姜斌医生的科普号

肿瘤有非常众多的治疗方法，可以说让人眼花缭乱。有时候患者虽然得的是同一种肿瘤，甚至连分期都一样，但可能医生推荐的治疗方案也会不一样。医生又是如何为患者选择治疗方案的呢？首先，恶性肿瘤有不同的器官组织分类，比如肺癌、肠癌、乳腺癌等等；即使都是肺癌，但病理类型可能不一样，比如腺癌、鳞癌、小细胞癌等等；即使是腺癌，那么分期可能不一样，有早期、中期和晚期；即使是都是晚期，转移的部位和多少也不一样；即使是转移的部位也一样，肿瘤分子分型可能也不一样，比如EGFR、ALK或BRAF基因突变等等。现在还有免疫分子分型比如PD-1等。另外，患者的年龄、体重、合并疾病、体能状态、器官功能状态、个人诉求、家属诉求、经济条件等等，都是医生需要考虑的信息。医生会利用各种检查手段和信息采集手段，获得患者尽可能多的疾病信息和个体信息。然后借助目前的医疗信息技术手段，根据国内外的研究数据，结合医生自己的实践经验，为患者制定最合理的、个体化的治疗方案，以期达到最佳治疗效果。需要说明的是，任何事情都不是绝对的，有时候方案很明确，不同专家观点也会很一致。但有时候可能会有好几种可选择方案，有时候不同的医生看法也不一样，但选择正规大医院，规范科学的治疗方案的可能性更大一些。

癌痛是肿瘤最常见的伴发症状，有轻有重。多数患者和家属对癌痛都有错误认识，认为疼痛能忍则忍，止痛药能不吃则不吃。主要担心是依赖，或者认为现在就吃，以后就没办法了。其实不然，疼痛对人体是一种无形的伤害，所造成后果和危害有时不亚于肿瘤本身，因此现在临床上的理念是治疗癌痛要优先于治疗肿瘤本身，强调让患者无痛生活。如果疼痛的程度已经影响了你的心情，影响了你的活动，或者影响了你的睡眠，这种情况必须使用止痛药物进行控制。控制疼痛的药物有多种级别和剂型，医生会根据情况选择适合你的药物。止痛药会有一定的副作用，但这些副作用大多数情况都是可控的，相比给患者带来好处，这些副作用都是不足以考虑的。另外，止痛药也不会掩盖病情，更不会促进病情发展，正常用药也不会上瘾，也不需要担心现在用药以后没有药可以用。另外，癌痛并不是单纯的指“疼”，有时酸、胀、闷、烦躁不适等也属于癌痛范畴，使用镇痛药物一般可以缓解这些症状

乳腺癌发病是多种因素的结果，家族史只是其中一个因素，但并不代表有家族史就一定会患乳腺癌，只能说有乳癌家族史的情况下，患乳癌的风险会有所增加。如果携带有BRCA1/BRCA2基因突变，则患乳腺癌风险极高，且可以遗传。所以对于有乳腺癌家族遗传史的人建议做基因筛查，以尽早预防。研究显示有BRCA1基因突变者，患乳腺癌的风险是57%-65%，有BRCA2基因突变者，患乳腺癌的风险是45%-49%。欧美BRCA1/BRCA2基因突变率高，亚洲乳腺癌患者BRCA1/BRCA2基因突变率较低仅在0.8%-4.4%。

许多患者经常会问，为什么每次化疗前都要做检查，是不是在重复不必要的检查？ 化疗是一种特殊的治疗，肝功能、肾功能、心功能、造血功能等必须达到相应的标准才能化疗，所以每次化疗前必须检查这些指标，某些轻微异常的情况下，可以调整化疗药物用量，但当相关功能明显异常时，则暂时不能化疗，有些药物甚至需要停用。比如临床常用的阿霉素、表阿霉素、赫赛汀等化疗药物，心脏毒性较为明显，使用这类药物前必须对患者进行全面的基础心脏功能评价，包括病史、物理检查如心电图、心动超声，生化检查如心肌酶谱等，若患者出现临床明显的左室功能减退应考虑停用该类药物。如果相关功能出现明显异常仍然给予化疗，可能会带来严重后果，甚至危及生命。这些基本的功能项目要求每次化疗前都要进行检查。 化疗前检查的另外一个重要目的是了解肿瘤情况和评价治疗疗效，通常需要通过影像学检查如CT或MRI等来了解肿瘤大小和转移情况，并通过对比治疗前和治疗后的“片子”来评价治疗疗效，从而判断当前所用的化疗方案是否有效，如果有效，则继续使用该方案，一旦发现当前化疗方案没效或以前有效但现在已经发生耐药，则必须立刻更换化疗方案。影像学检查一般属于阶段性检查，根据实际情况一般化疗3周期左右进行一次疗效评估。 另外根据不同病情，有的还需要胃镜、肠镜、穿刺活检等检查项目。 所以化疗前的检查是极其重要的，没有通过检查对患者病情和身体机能情况进行必要的评估就盲目化疗是极不负责任的。如果患者已经对目前化疗方案耐药了，却仍闭着眼睛按原方案化疗，则患者吃了苦头又耽误了病情。同样，如果患者出现了肝功能、肾功能或心功能的损害，则必须采取一些相关的、必要的措施。

癌症是一种恶性疾病，多数肿瘤目前治愈率仍然不高。因此，任何人得知患肿瘤后（即便是医学人士），不论是本人还是家属都会手忙脚乱，不知所措。对于普通老百姓，更是无头苍蝇，失去方向。虽然肿瘤种类众多，诊疗方法繁冗复杂，各有区别，但至少我们应该知道并清楚就医的一些大致方向和需要关注的重点。1. 初期准备 如果影像检查初步确认或高度怀疑肿瘤，比如怀疑肺癌，这时通常还需要全身的CT检查（头、胸、腹、骨扫描）等检查（如有条件，可以做全身的PET-CT检查），目的是确定肿瘤转移的范围，确定分期（如果没有病理，有时还需要穿刺活检，确定肿块性质和分型），以判断能否手术。如果没有进行评价肿瘤全身转移情况就盲目手术是不负责的做法，因为肺癌一旦出现远处转移，一般就不需要进行手术治疗；2. 如果可以手术，尽快行手术治疗3. 如果不能手术 部分患者可以通过先化疗甚至放疗，使肿瘤缩小后，然后再手术治疗；不能手术或不需要手术的肿瘤，则考虑化疗、放疗、靶向治疗、介入治疗或支持治疗等。 手术后是否需要化疗、放疗、内分泌治疗等。一部分早期患者是不需要放、化疗的，比如切端阴性的Ⅰ期结肠癌。多数患者术后需要进行辅助化疗、放疗，ER/PR阳性的乳腺癌癌患者还需要内分泌治疗，目前部分肿瘤还可以联合靶向治疗。4. 深入了解、多家咨询 我们遇到不少患者的治疗非常不规范。能否手术，是否需要化疗、放疗、内分泌治疗等，用什么化疗方案，先做什么治疗，再做什么治疗，这些是最最关键的问题。在医疗质量参差不齐和不完善的体制下，可能会出现各种不应该的、错误的诊疗误区。比如，受专业知识水平限制或经济利益驱使，不能手术或不需要手术的，仍然拉上手术台；不需要做化疗或放疗的，硬是给做；或应该先做放疗的，为了经济利益硬是先给化疗；或者应该是用A药的，为了经济利益，硬是给用了B药；或者过度治疗等等。 因此，如果患者病情已基本明确，在具体治疗前，必须详细向医生了解整个的诊疗规划和具体治疗方案，并带齐资料到多家相关专业科室进行咨询，现在网络发达，也可以到有资质的网站在线咨询。然后对诊疗建议进行综合分析和甄别，并尽快做出决定，尽快治疗。5. 到哪里治疗 大家都想到大医院去治疗，都想到最好的医院去治疗，这完全可以理解。但衣服不是最贵的最好，最合适的才最好。到大医院可能会排队、耽误时间、因为繁忙得不到更多的照顾、因众多而不受重视、因距离远而疲劳奔波，最后得到的医疗服务质量可能并不好。因此，看病应该选择最合适的医院，而不是最大医院。另外，手术当然要找好的外科大夫来做，但术后的化疗，大多数情况下还是建议到肿瘤内科（化疗科）去做，至少应该去化疗科咨询一下。

恶性肿瘤最大的特点就是具有侵袭性、转移性。虽然肿瘤首次发现时进行了手术彻底清除，术后也给予辅助化疗等手段进行巩固治疗，但仍然会有一部分患者发生复发或转移。1.手术也做了，化疗也做了，为什么还会复发、转移？ 这是因为有一小部分肿瘤细胞从一开始就潜伏在了人体的某些组织或器官，并且处于休眠状态，而化疗药物对休眠状态的肿瘤细胞无能为力。如果这些潜伏的肿瘤细胞免疫原性较强，而且患者免疫力也较强，这些残存的细胞也可能会逐步被免疫系统清除，肿瘤就不会再复发。但是很多时候，肿瘤细胞能够很好地伪装，导致人体的免疫系统无法识别它们，若干时间后，这些沉睡的肿瘤细胞重新激活，并迅速生长，就导致了肿瘤的复发和转移。这个问题目前仍然是医学界的难题之一。2.如何知道肿瘤复发、转移了？ 术后辅助化疗以后，需要严密随访，以便及时发现可能的复发或转移。主诊医师通常会给患者制定一个随访计划，定期进行相关的检查。比如说肺癌，在最初的2年，每4 -6个月检查一次，随后每年一次；结直肠癌，在最初的2年，每3-6个月检查一次，随后每6个月检查一次，共5年。检查项目通常包括体格检查、血液肿瘤标记物、CT和B超等影像学检查，消化道肿瘤患者还包括胃镜、肠镜检查。体格检查、血液肿瘤标记物、B超等这些检查可以经常做一做，而CT、内镜等检查间隔时间相对要长一些。 一旦CT等检查发现有转移灶，这时通常还需要做一个穿刺病理学检查，以明确是否是转移，或者是不是第二种肿瘤，防止误诊误治。PET-CT检查虽然可以了解全身转移的情况，但并不作为常规检查使用，只有在必要的时候根据医生的建议进行选择。3.肿瘤转移好发于哪些部位？ 不同的肿瘤好发转移部位不完全一样，但总体来说，好发的转移部位主要是淋巴结、肺、肝脏、骨、脑等。所以，当患者感觉不明原因腰痛的时候，要排除一下是否有腰椎、肾上腺或腹膜后淋巴结转移；右上腹疼痛不适时要注意检查肝脏；头昏、头痛、甚至呕吐要注意是否有脑转移；胸背部疼痛或干咳时，注意排查肺转移；如果自己摸到腋下、锁骨上窝、颈部、腹股沟等处有结节，要注意排除淋巴结转移的可能。但很多患者转移初期并没有任何症状，所以不能等到出现症状才去检查，而应该根据医生的建议定期检查。4.确诊复发、转移后该怎么办？ 一旦确诊复发转移，患者和家属无疑又遭到了二次打击，但此时首先应该做的就是尽量想办法稳定情绪，特别是要安慰患者（需要家属和医生共同行动），告知患者复发后仍然可以有很好的治疗手段，有时甚至可以长期生存，保持信心是获得良好治疗效果的根本。肿瘤转移后家属和患者需要注意的一些事项同样可以参考：好大夫网姜斌大夫的个人主页上的文章“初次诊断肿瘤（癌症）后怎么办？”（http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jbwcr_1082891568.htm）。 一般来说，大多数复发或转移的肿瘤，不需要再进行手术治疗。少数情况下可以考虑手术切除，比如肺癌术后在脑部或肾上腺出现孤立的可切除的转移灶（也可以行立体定向放射治疗），或者肺部出现可切除的局部复发，这时可以通过手术切除，然后再进行其它治疗。 大多数复发或转移的肿瘤，通常需要一个非手术性的综合的治疗手段，比如化疗、放疗、介入治疗、靶向治疗、支持治疗等等。与早期初诊肿瘤肿瘤的根治性治疗目的不一样，晚期复发或转移的肿瘤的治疗的最终目的是能够使患者“长期带瘤生存”。但需要注意的是，任何一种治疗，都需要定期评估疗效，不能闭着眼睛一个方案一直用，一般治疗期间每2-3个月进行一次疗效评价（主要是通过影像学检查比较治疗前后肿块大小的变化）。如果所用的化疗方案并没有效，或开始有效，用了几次后出现耐药，通过疗效评价就可以知道，一旦发现无效，需要立刻停药，并考虑改变治疗策略和方案。如果相关方案已经无效了，还继续使用，无疑是让患者耽误了病情又受了苦头。当治疗到一定阶段后，肿瘤稳定了，可以改为维持治疗，以达到长期带瘤生存的目的。并根据定期检查的结果随时调整治疗策略。 年龄偏大或体质略差的患者治疗需要降低治疗的强度。如果患者体质很差，不能耐受相关抗肿瘤治疗，可以给予最佳支持治疗，虽然不一定能够延长生存期，但是可以最大限度地提高患者的生存质量。50-80%肿瘤转移患者可能伴随有癌痛，癌痛是晚期肿瘤中最常见的症状之一，也是让患者最痛苦的症状之一，很多家属和患者常常拒绝或抵触镇痛治疗，对癌痛治疗的认识有很大的误区，科学认识和规范地治疗癌痛是晚期肿瘤治疗的一个重点，具体请参考：好大夫网姜斌大夫的个人主页上的文章“如何认识癌痛，如何治疗癌痛？” （http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jbwcr_1078142609.htm）

胃癌在我国的发病率很高，哪些人群更容易患胃癌？1、 患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：（1）慢性萎缩性胃炎，癌变率可达10%；（2）慢性胃溃疡，癌变率低于3%；（3）胃息肉，直径>2cm，多发且基底较宽者癌变率高；（4）胃部分切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%；2、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品，喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等3、长期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素，青少年时期开始吸烟者危险性最大4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍5、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性明显升高6、某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显升高7、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4比值小，而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3，4苯并芘，泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高，易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害，镍可促进3，4苯并芘的致癌作用8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。我国约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。

癌痛是肿瘤最常见的伴发症状，有轻有重。多数患者和家属对癌痛都有错误认识，认为疼痛能忍则忍，止痛药能不吃则不吃。主要担心是依赖，或者认为现在就吃，以后就没办法了。其实不然，疼痛对人体是一种无形的伤害，所造成后果和危害有时不亚于肿瘤本身，因此现在临床上治疗癌痛要优先于治疗肿瘤本身，强调让患者无痛生活。如果疼痛的程度已经影响了你的心情，影响了你的活动，或者影响了你的睡眠，这种情况必须使用止痛药物进行控制。控制疼痛的药物有多种级别和剂型，医生会根据情况选择适合你的药物。另外，癌痛并不是单纯的指“疼”，有时酸、胀、闷、烦躁不适等也属于癌痛范畴，使用镇痛药物一般可以缓解这些症状。